La prise en charge des anévrysmes des artères viscérales (AAV) reste un des sujets les plus intrigants du domaine de la thérapie endovasculaire en raison de la variété des techniques interventionnelles adoptées pour assurer des solutions mini invasives à une pathologie anciennement d’intérêt chirurgical.
Le CIRSE a publié en 2024 ses recommandations qui rejoignent le document de la Société Américaine de Chirurgie Vasculaire (SVS) rédigé quelques années avant, en précisant certains aspects qui faisaient objet de débat.
On reparcourt ci-dessous les données essentielles.
Les INDICATIONS
Nous rappellerons qu’on a à faire avec une pathologie relativement rare, intéressant le 0,01% de la population contre le 5% pour les anévrysmes de l’aorte abdominale (AAA).
Historiquement le seuil de traitement d’un AAV est fixé à 20 mm, néanmoins il est important de se souvenir des 3 critères :
- le diamètre : l’estimation est faite systématiquement sur le plan anatomique orthogonal à l’axe longitudinal du vaisseau, en tenant compte de la distance entre les parois externes (la règle du sizing vasculaire : paroi externe-paroi externe). On prêtera attention en présence d’un thrombus dans le sac à ne pas calculer seulement la lumière circulante.
Dans l’élégant document de la SVS, très joliment illustré, les Auteurs proposent pour la première fois l’augmentation du seuil de traitement à 30 mm pour les anévrysmes spléniques (AAS) et rénaux (AAR), estimés comme les plus fréquents, respectivement 40-60% et 14% de la pathologie. Cette nouveauté, justifiée par le caractère souvent bénin de ces lésions, lentement évolutives et rarement à risque de rupture, n’est pas retenue pour autant dans les recommandations 2024 du CIRSE en raison du bas grade de preuve ;
- la localisation : le seuil reste à 20 mm pour la majorité des artères de gros calibre (splénique, rénale, tronc céliaque, hépatique), tandis que pour l’artère mésentérique supérieure (AMS) et les territoires plus distaux (gastrique, gastro-épiploïque, pancréatico-duodénale) l’indication se pose en première intention indépendamment de la taille ;
- le contexte : un AAV est traité en première intention, indépendamment de sa taille, aussi en cas de grossesse potentielle, de symptômes ou signes de rupture.
De la même façon, le faux anévrysmes post traumatiques ou sur rupture d’une plaque athéromateuse sont orientés vers une prise en charge primaire.
Le tableau à la fin du texte résume toutes ces conclusions.
A ne pas oublier la notion d’évolutivité, soit l’augmentation de la taille de 5 mm sur 6 mois ou 10 mm sur l’année, pouvant également justifier une prise en charge plus précoce. Dans ce but un simple scanner ou une IRM sans injection peuvent être intégrés dans le protocole de suivi.
Le CHOIX de la TECHNIQUE
Le traitement endovasculaire de ces lésions fait partie des gestes de 3eme niveau nécessitant une formation et une expertise dédiées aux techniques interventionnelles complexes.
Chaque prise en charge passe par une phase de préparation (planning pré thérapeutique) visée à étudier les différents aspects : la localisation de la lésion ; le type de vascularisation du territoire vasculaire (anastomotique ou terminal) ; la morphologie de l’anévrisme (fusiforme, sacciforme).
En fonction de cette analyse une stratégie thérapeutique pourra être adoptée :
- la technique d’occlusion entrée-sortie (« sandwich ») : elle est privilégiée pour les localisations dans un réseau non-terminal (artère splénique, AGD, arcades PD), notamment si les conditions anatomiques sont favorables pour la reperfusion du territoire d’aval. Cette stratégie permettrait probablement une exclusion plus exhaustive de la lésion tout en respectant la viabilité des organes ;
- le remplissage par coils (« packing » ou « coiling ») : c’est la technique de choix pour les lésions sacciformes dans les réseau terminaux (ex : l’artère rénale). Un paramètre important à prendre en compte est le rapport entre le collet et le diamètre de l’anévrisme, qui oriente vers une stratégie plus ou moins complexe, notamment le largage à l’aide d’une protection par ballon ou stent (« balloon - or stent – assisted coil embolization » ;
- les stents couverts : là où c’est faisable, si l’anatomie vasculaire le permet, l’exclusion par un stent ou une endoprothèse couverts reste une solution très « anatomique », qui respecte l’état natif du vaisseau. Actuellement aucun dispositif est dédié à l’application viscérale et on joue avec l’existant.
Un petit mot concernant les agents liquides qui sont finalement dédouanés pour cette application dans les deux documents de recommandations, autant par la publication de la SVS que par celle du CIRSE. Il s’agit d’un usage essentiellement complémentaire aux autres dispositifs (ex : les coils) pour améliorer le taux de remplissage du sac et rejoindre les éventuels efférences ou afférences difficiles à cathétériser. Une maitrise de ces agents d’embolisation ainsi que le contrôle scrupuleux de l’hémodynamique sont indispensable dans ces cas.
A RETENIR
Le traitement endovasculaire est retenu aujourd’hui la REFERENCE pour la prise en charge des anévrismes viscéraux et nécessite de médecins spécialisés dans la pratique des techniques complexes… tels que les Radiologues Interventionnels !!! 😉
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Pour en savoir plus
- Rossi, M., Krokidis, M., Kashef, E. et al. CIRSE Standards of Practice for the Endovascular Treatment of Visceral and Renal Artery Aneurysms and Pseudoaneurysms. Cardiovasc Intervent Radiol 47, 26–35 (2024). https://doi.org/10.1007/s00270-023-03620-w
- Chaer RA, Abularrage CJ, Coleman DM, Eslami MH, Kashyap VS, Rockman C, Murad MH. The Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines on the management of visceral aneurysms. J Vasc Surg. 2020 Jul;72(1S):3S-39S. doi: 10.1016/j.jvs.2020.01.039. Epub 2020 Mar 20. PMID: 32201007.
- https://cerf.radiologie.fr/option-radiologie-interventionnelle-avancee-ria
Tableau des indications mises à jour dans les 2 documents de recommandations : Voir le tableau
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